M-9, r. 20.3 - Règlement sur les dossiers, les lieux d’exercice et la cessation d’exercice d’un médecin

Article 6 Versions de la disposition

2012-09-01

6. Le médecin inscrit ou verse notamment au dossier médical les renseignements et les documents suivants:

1°  la date de la consultation, ou de toute inscription au dossier, ainsi que l’heure dans le cas d’une situation d’urgence ou critique;

2°  toute information pertinente relative à un risque de réaction allergique;

3°  les observations médicales recueillies à la suite de l’anamnèse et de l’examen;

4°  toute information relative à un incident, à un accident ou à une complication survenus ou constatés en lien avec la prestation des soins;

5°  les demandes et les comptes rendus des examens complémentaires et des consultations avec un autre médecin ou les demandes de services professionnels;

6°  le diagnostic et les diagnostics différentiels lorsque la condition clinique du patient est imprécise;

7°  les ordonnances, les rapports et, le cas échéant, les documents iconographiques, concernant les actes préventifs, diagnostiques et thérapeutiques effectués par le médecin ou confiés à une autre personne identifiée;

8°  le compte rendu opératoire de toute intervention chirurgicale, rédigé ou dicté dans les 24 heures suivant cette intervention;

9°  le compte rendu d’anesthésie, comprenant le nom de toutes les personnes qui y ont participé ainsi que leur rôle respectif;

10°  le rapport d’anatomopathologie;

11°  les autorisations légales;

12°  le rapport d’expertise et la liste des documents ainsi que les documents pertinents en ayant permis la rédaction;

13°  un sommaire du dossier contenant un résumé à jour des informations utiles à une appréciation globale de l’état de santé de tout patient pris en charge ou qui consulte régulièrement;

13.1°  la liste des médicaments pris par le patient;

13.2°  un résumé ou compte rendu de toute communication avec le patient ou un tiers;

14°  tout autre document pertinent concernant une personne qui le consulte, notamment une indication de sa participation de cette personne à un projet de recherche clinique ou à une intervention de santé publique.

Décision 2005-02-23, a. 6; Décision 12-04-27, a. 7.